বরাবর,
চেয়ারম্যান
...................................................ইউনিয়ন পরিষদ। মামলার নম্বরঃ
উপজেলা .......................................................... মামলা দাখিলের তারিখঃ
জেলাঃ................................................................. মামলার ধরণঃ
বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠন ও নিষ্পত্তির আবেদন।
আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা। স্বাক্ষীদের নাম ও ঠিকানা।
ঘটনার স্থানঃ নিবেদন এই যে,
তারিখঃ
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস